❶ 怎麼長信病歷系統建立病歷模板
點擊需要建立的病歷模版，然後導入word中進行排版裡面有四中模式隨便選擇一種就可以進行建立。
❷ 如何正確書寫病歷書
病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者圓汪，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6個時內據實補記，並加以註明。對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應滲衫當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同橘喊仔意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
❸ 電子病歷軟體的模板格式
（1） 紙張尺寸
（2） 頁面設置
（3） 版面要求
（4） 病案紙樣式
例的製作方法
簡述電子病
（1） 電子病例模板中的頁眉、頁腳、製作要沖高櫻點
用Word作為編輯器來製作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。
①頁眉常用格式為「姓名、科別、床號、病案號」。有的醫院將「病歷續頁」、「病歷紙」等也包含在內，目前還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容念斗不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。
②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣列印出來不顯示表格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容 之間保持適當的空間。
③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。
（2）電子病例模板內容設計要點
①入院記錄中模板內容應包括「一般項目、主訴、現病史」等。病例開頭為「入院紀錄」、在其下方作一表格，前六項內容為一列，並留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣製作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。
②將主訴、現病史、個人史、家散叢族史、體格檢查等項目列在一起後把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。
❹ 病歷書寫基本要求6個
病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、准確、及時、完整、規范。
1、客觀
是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來槐敗肆的內容。
病歷書寫的重要性
病歷是醫療工作的全面記錄，也是一種重要法律證據。當前，醫患關系緊張，醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，有必要重視關於病歷的書寫。
書寫病歷是臨床實踐中十分重要的工作。書寫完整而規范的病歷是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標准之一。
❺ 自己如何寫病歷
問題一：如何寫好病歷？ 寫病例要注意以下方面：
1. 要客觀真實
首先，客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者，他們描述症狀使用的日常白話，一來並非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。
最典型的情況就是所謂「暈厥查因」的病人，診斷思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這里症狀的客觀描述是需要寫病歷的醫生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區別，不能指望病人去理解。再比如腹瀉，患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要彎鋒進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。
詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式
另一方面，客觀意味著不能曲解事實。容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了，想當然地就認為是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史後，就簡單復述一下證實自己的理解是否存在問題。
另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問，然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性症狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之一。
2. 要具體詳細
這影響到每一個環節。再以上文的問診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因么？如何發展的，可以自行緩解么？治療過么？伴有發燒么？頭暈么？等等。在書寫病例的時候，問診獲得信息的詳細程度，對診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。不相信再看下面這個。
以胸痛為例，胸痛是心內科疾病的常見症狀，在心內科病房裡都是門診篩入院的冠心病，很多實習生和住院醫在病房裡問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。
對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。疼痛的部位和性質很多都寫，但是發作的規律、緩解的特徵、症狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷，卻容易被埋攔晌遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。
另外，即使明確是冠心病，發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。到了風濕免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨症狀都可能導致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險的，但不明白裡面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨床知識扎實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪才是做到具體詳細的保障。
用葯治療經過也一樣。首先，對治療葯物的反應是對疾病診斷的重要依據，例如煩死人的結核；然後就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應對入院後用葯選擇至關重要。
最後，每個科都有標准模板以外的內容衡爛，需要每一個寫病歷的醫生，醫學生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管並發症、外周神經植物神經並發症的相關內容，風濕免疫科的各關節描述，對繼發性高血壓病人各相關症狀的詢問等等。
3. 要高度提煉
太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。
有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。如，反復咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超......>>
問題二：完整病例怎麼寫 病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫暢機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。
問題三：個人病歷如何查詢 可以先找給你看病治療醫生，讓他幫你寫一份申請給醫院病案室，復印一份你的病例資料給你，這個比較簡單，通常弄好醫生會給你，只要自己等。還有一種途徑就是自己去醫院的病案室，根據自己住院時的病例號（或病案號）調取你的病例，在病案室列印帶走，這個要自己拍腿哦。
問題四：假病歷怎麼寫 病歷分住院病歷和門診病歷，不知道你要寫哪種，如果是門診病歷就簡單了，找個學醫的朋友去醫院買個病歷本寫了就成，過住院病歷，勸你別弄了，沒戲，如果不信去醫院廁所牆上貼的，上當一次就知道了。
❻ 小兒消化不良的病歷模板怎麼寫
小兒消化不良是一種常見的消化系統疾病，其病歷記錄應該詳細、全面、准確。以下是小兒消化不良病歷模板的寫作建議：
1. 兒童個人基本信息：包括姓名、性別、出生日期、年齡、住址、聯系方式升碰手等。
2. 病史陳述：詳細了解患兒病情發生的時間、具體症狀、程度、持續時間等情況。
3. 體格檢查：對患兒的身高、體重、皮膚、黏膜、腹部腫塊、肝脾大小、腸鳴音、壓痛等進行詳細的檢查記錄。
4. 檢查結果：如X光、超聲波、CT等相關檢查結果，以及細菌培吵嫌養、血常規等實驗室檢查結果，都需要詳細記錄，與患兒的病情進行比對。
5. 診斷結論：根據病史、體格檢查及相關檢查結果，最終得出的疾病診斷結果。
6. 治療方案：包括葯物治療、營養調理、行為干預等治療方案。
7. 隨訪計劃：包括下一次隨訪時間、復查項目等隨訪計劃，以便對病情的變化及時跟蹤和掌握。
總之，寫作時應注意記錄信息的完整、詳實，關注患者的醫療歷程、病情變化、治療方案及療效評價、隨訪吵扮計劃等方面的信息。同時，病歷模板的內容也可以針對具體情況作出調整。
❼ 怎樣在三分鍾內整理好自己的病歷
在我們求醫的時候有沒有遇到過這樣的事情：醫生突然問你要一些過去的膠片或檢查結果，你卻發現自己完全沒有帶/找不到了！現在三甲醫院門診人山人海，就診往往遭遇「看病五分鍾，排隊兩小時」的情況。為了讓自己和他人更好地共享醫療資源，除了小病進二級醫院，不濫用三級醫院就診資源之外，如何利用好五分鍾的就診時間也是非常重要的。那麼，就診之前如何快速整理好自己的病歷，讓就診的時候有東西拿得出手，避免就診時說不清病情、拿不出既往檢查結果的尷尬呢？
1.平時保留檢驗結果及門診病史。
建議使用文件夾或票夾來收藏檢驗結果及門診病史，建立一個「病例保存專用文件夾」。單次檢驗結果可以用訂書機裝訂成一疊，再按照時間順序排列每次的就診病史，用夾子夾好。門診病史要注意收藏，不要輕易丟棄。
2.住院病史的收集和保存。
住院病史中，患者有權利復印的內容包含入院錄、出院小結和檢驗檢查單據。每次出院時，應當復印並保留這些數據（如果出院小結上麵包含了所有的檢驗檢查單據內容，則可以只保留出院小結）。把這些內容也按照時間順序放在「病例專用文件夾」裡面。
3.膠片的收藏及保存。
在醫院就診會收到一些X光、CT等檢查的膠片。膠片冊笑頌是重要的臨床資料，應當妥善保存。膠片應當裝在原有包裝袋裡，連同相應的報告一起平放保存。如果有多張膠片，州鄭請按照時間順序排列。膠片不可捲曲保存、不可曝曬、不可接近熱源和火源。建議使用床墊下、櫃子頂等地方平鋪膠片，最好可以平壓住膠片防止膠片散失及捲曲。
4.記住用葯情況。
慢性病患者的用葯情況是重要的病史。建議患者使用筆記本記錄用葯情況。用葯有調整時也應當予以記錄。
如：2016年1月1日起 拜新同每天一粒 阿托伐他汀每晚一粒 A醫院心內科醫生處方
2016年5月4日起 拜新同每天一粒 阿托伐他汀每天一粒 新增厄貝沙坦每天一粒 A醫院心內科醫生調整 原因：血壓不穩定升讓
2016年9月24日起 拜新同每天一粒 厄貝沙坦每天一粒 停止阿托伐他汀每天一粒 A醫院內分泌科醫生調整 原因：肝功能不佳
……
還有一些慢性病患者的血壓、血糖變化情況也應當每天記錄。就診調整降壓、降糖葯的時候需要攜帶至少最近一周的血壓、血糖記錄。
5.就診前的病史整理。
就診前應當攜帶：與此次疾病相關的既往病史。如看中風，需要攜帶既往頭顱檢查結果以及既往門診相關病史。如既往有過器官移植、體內金屬物體植入、重大疾病或創傷病史，在任何就診過程中應當一並攜帶。攜帶用葯記錄本。
可以書寫一個提綱幫助你說清楚病情：
這次看病是因為什麼症狀？症狀以前有過嗎？以前有就醫治療嗎？如何治療的？療效如何？以前有那些檢查？
同時提供檢查結果和用葯記錄，再告訴醫生你的慢性病及傳染病病史，就可以基本說清楚了。
如果是老年人或者有認知障礙的患者，陪同來看病者有時不是很了解病史的家屬，這個時候看病之前請了解病情的家屬把這些寫下來就顯得非常重要並且有幫助了。
6.病歷的電子化。
可以把病史及膠片拍攝下來作為家庭電子檔案，以便於管理。膠片拍攝時可以用電腦打開一個空白文本文檔並最大化，把需要拍攝的膠片貼在電腦屏幕上進行拍攝。一張圖片包含最多4格小圖，並盡量拍攝清楚。這種拍攝下來的圖片同時可以利用網路遠程傳輸，在某些時候非常有用。
❽ 怎樣書寫病歷
病歷書寫可以自己手動寫，也拆做可以軟體錄入，當然目前很多醫院都開始採用電子森褲病歷了，信息存儲方便。也可以自旅春衡己去易迅電子病歷官網下載資料，有很多模板的，可以參照著寫。