1. 門診病歷應該怎麼寫
我估計你的計劃行不通,因為病歷只是一種參考。要請假需要診斷證明,這個證明需要門診辦公室蓋章(醫生開出的都是無效的,需要門診辦公室核對門診病歷後,蓋章生效),而且門診假條最長只有2周時間,如需要復診後再開。再者,各個醫院的門診病歷所用的紙張都是不同的,大的醫院用的都是可復寫的紙張,一份給病人,一份存檔...,不知道你怎麼能?
2. 門診病歷怎麼寫
門診病歷
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚,年齡不能寫「成」。如系新病就診,應按初診病歷格式書寫;如系舊病復診,則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式:
×科、×年×月×日
主訴:
現病史
既往史、個人史、家庭史等(要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史)
體格檢查:(主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征)
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議:(1)
(2)
醫師簽名:×××
2.復診格式:
×科、×年×月×日
病史:(1)上次診治後的情況
(2)上次建議檢查的結果
體格檢查:(主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現)
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷:(診斷無改變者,不必再寫診斷,診斷有改變者,應再寫診斷。)
處理與建議:(1)
(2)
醫師簽名:×××
3.門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科:1994年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽,呈陣發性,無畏冷發熱,無咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天,效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,曾診斷為「慢性支氣管炎」,不吸煙。否認肺結核病史。
體格檢查:BP 128/80mmHg,無呼吸困難,唇不發紺,雙肺有散在乾性啰音,未聞及濕啰性啰音,心率90次/min,律齊,無雜音,腹平軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。
血常規:Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步診斷:慢性支氣管炎急性發作。
處理:(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)復方甘草糖漿 10mL t.i.d×3
醫師簽名:×××
復診示例
內科:1994年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解,已不咯痰。
體格檢查:一般情況可,雙肺未聞及乾性、濕啰音。
胸片:雙肺紋理增粗,無主質性病變,心影正常。
處理:(1)復方甘草糖漿10Ml t.i.d×3
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名:×××