⑴ 不同歸經的腰痛表現
《刺腰痛論》是收藏於《黃帝內經·素問》的第四十一篇著作，全文九百餘字，論述了不同歸經出現腰痛的臨床表現以及其治法，並針對各種伴隨症狀的治療展開論述。《刺腰痛論》是先秦至西漢年間的著作，文字描述與當今相去甚遠，致使晦澀難懂。我在多次閱讀原文後，結合歷代醫家的著作，包括《靈樞經》、晉·皇甫謐《針灸甲乙經》、唐·楊上善《黃帝內經太素》、明·馬蒔《黃帝內經注證發微》、明·張景岳《類經》、明·李時珍《奇經八脈考》、明·楊繼洲《針灸大成》、明·高武《針灸聚英》、清·張志聰《黃帝內經集注》、清·高士宗《黃帝內經素問直解》等，形成自己對這篇著作的初步理解，現整理如下。為了方便闡述的邏輯，我會將全文的條文打散，再依據自己閱讀的邏輯進行重新排列。
（一）六經腰痛的表現
①足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀；刺其郄中太陽正經出血，春無見血。
之所以開篇第一句論述了太陽經腰痛，不僅是因為太陽藩籬御邪於外，更因為太陽腰痛為臨床最常見。太陽腰痛突出一個「重」字，是循足太陽膀胱經所過之處疼痛。《靈樞·經脈第十》：「（足太陽膀胱之脈）是主筋所生病者，痔、瘧、狂、癲疾、頭強項痛，目黃、淚出，鼽衄，項、背、腰、尻、腘腨、腳皆痛，小趾不用。」張仲景在《傷寒論》也有論述：「太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。」太陽腰痛，刺郄中太陽正經出血。關於「郄中太陽正經」這個位置，《發微》、《集注》、《類經》、《直解》都認為是委中穴，唯獨《太素》認為是金門穴。我認為應該是委中穴。
② 少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧，刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨起者，夏無見血。
少陽腰痛，表現為刺痛感（有瘀血阻於經絡之上）和活動受限，需要刺陽陵泉出血。《類經》認為這里刺的是膝陽關，「膝外側之高骨獨起者，乃胻骨之上端，所以成立其身。其端則陽關穴也」。
如果從日常臨床的角度來思考，陽陵泉和膝陽關都是可以接受的。常見引起腰痛的肌群為豎脊肌、腰方肌、腹外斜肌、多裂肌、臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、股二頭肌、腓腸肌、腓骨長肌等。陽陵泉位於腓骨長肌，膝陽關位於股二頭肌，都有可能因為筋膜牽拉的問題導致腰痛。通過局部刺絡放血，緩解壓力，確實可以改善腰部筋膜應力，從而治療腰痛。
③陽明令人腰痛，不可以顧，顧如有見者，善悲，刺陽明於䯒前三痏，上下和之出血，秋無見血。
少陽腰痛和陽明腰痛都有「不可以顧」的描述，但是這二者並不相同。少陽腰痛的描述是「不可以俯仰，不可以顧」，體現的是活動受限；陽明腰痛的描述是「不可以顧，顧如有見者，善悲」，體現的是情志異常。《註解》《集注》對這句話的解釋還比較隱晦，而《類經》則直接指出來是「見鬼怪之謂也」。
《靈樞·經脈第十》：「（胃足陽明之脈）是動則病，灑灑振寒，善呻，數欠，顏黑，病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞牖而處，甚則欲蠢察上高而歌，棄衣而走，賁響腹脹，是為骭脛骨厥。」而《傷寒論·辨陽明脈證並治第八》：「傷寒若吐下不解，至十餘日，潮熱，不惡寒，如見鬼狀，微喘直視，大承氣湯主之。」這些都說明了陽明經病有情志迅棚異常的表現，從另一個方面支持了張介賓等人的註解。
治法上是刺䯒前三痏。䯒骨是脛骨，痏有穴位的意思，即在足三里、上巨虛、下巨虛這三個穴位上做功夫。
④ 足少陰令人腰痛，痛引脊內廉，刺少陰於內踝上二痏，春無見血，出血太多，不可復也。
少陰腰痛也是循經出現脊內廉疼痛。對於少陰腰痛，應該刺血的位置歷代醫家是有不同意見的，主要是有三種不同的解釋：
明代的馬蒔和張介賓認為在內踝上，就應該是內踝後上2寸，跟腱前方的復溜穴，《甲乙》也有「腰痛引脊內廉，復溜主之」的描述；而清朝的張志聰及其弟子高士宗則認為應該是太溪穴。
但我認為他們都錯了。各代醫家這里都是「刺少陰於內踝上痏」，《甲乙》亦如此，但《太素》的原文是：「刺足少陰內踝下二痏」，註解為：「出然骨之下，循內踝之後，故取內踝之下」，我覺得更為合理。《靈樞·經筋十三》：「足少陰之筋，起於小指之下，入足心，並太陰之經，斜走內踝之下，結於踵」，因此我認為這里應該取水泉。水泉帶昌茄位於內踝後下方，太溪直下1寸，跟骨結節內側凹陷處，是經筋的結點，又是少陰郄穴，有主治痛證的作用。
⑤厥陰之脈，令人腰痛，腰中如張弓弩弦；刺厥陰之脈，在腨踵魚腹之外，循之累累然，乃刺之，其病令人善言，默默然不慧，刺之三痏。
症狀存在爭議，因為善言和默默然不能兼存。《發微》和《集注》認為是能說話，但是不清晰；《直解》和《類經》認為是曾經善言，現在默默然。我個人更傾向於《太素》的註解：「詳善言與默默二病難相兼，全元起本無善字，於義為允」，即「其病令人言默默然不慧」。
治法上，《類經》取蠡溝，《集注》取經外奇穴，其餘各醫家沒有解釋。我覺得應該是在腓腸肌外，用手觸診，摸到有「累累然」的地方，即局部有條索狀病變，刺三下。彭靜山在《針灸秘驗與絕招》中分享自己的經驗：「觸摸時，見有硬結、壓痛、敏感、快感的反應點，即為病穴」。而王居易在《經絡醫學概述》里提出經絡病變時，有結塊、結節、結絡、脆絡、緊張、下陷、滯澀、水泡等異常表現。現代針灸大家的經驗都強調經絡觸診的重要性，跟厥陰腰痛的刺法不謀而合。
「刺之三痏」的描述和上午的「刺少陰於內踝上二痏」不同，沒有具體位置，我認為此時的「痏」應該解釋為針孔或者針刺次數，而不是穴位。這么想來，就更符合上述沒有定位，而以病變部位為針刺點的解釋。
⑱ 腰痛引少腹控䏚，不可以仰。刺腰尻交者，兩髁胂上。以月生死為痏數，發針立已。左取右，右取左。
原文沒提到是太陰之脈令人腰痛，但是看條文是可以看出來的。《素問·繆刺論第六十三》：「邪客於足太陰之脈絡，令人腰痛，引少腹控䏚，不可以仰息，刺腰尻之解，兩胂之上，以月生死為痏數，發針立已。左取右，右取左。」
太陰腰痛，患者痛引少腹，以及季肋下柔軟處，即腰方肌和腹外斜肌出現病變。刺處各家意見不盡相同，《發微》認為是「足太陰、厥陰、少陽三脈左右交結於中，故曰腰尻交也」；《集注》則註解為：「腰下胯骨間，乃足太陰厥陰少陽三脈左右交結於其間」，但是都不知道具體針哪裡。
《針灸甲乙經卷九·腎小腸受病發腹脹腰痛引背少腹控睾第八》中有一段論述有一定參考意義：腰脊痛強引背少腹，俯仰難，不得仰息，腳痿重，尻不舉，溺赤，腰以下至足清不仁，不可以坐起，膀胱俞主之。腰痛不可以俯仰，中膂俞主之。而《類經》認為太陰腰痛取下髎，參考《甲乙》的描述，應該是比較正確的。
（二）奇經八脈的表現
⑫ 飛陽之脈，令人腰痛，痛上怫怫然，甚則悲以恐；刺飛陽之脈，在內踝上五寸，少陰之前，與陰維之會。
本條文論述的是陰維脈腰痛的表現。《類經》：「飛陽，足太陽之絡穴，別走少陰者」，而李時珍在《奇經八脈考》這么記載：「陰維起於諸陰之交，其脈發於足少陰築賓穴，為陰維之郄」，因而認為此條文是陰維腰痛的表現。
陰維腰痛，痛時伴情緒異常，例如郁怒狀，悲傷狀，驚恐狀等。據《奇經八脈考》，陰維脈「會足太陰、厥陰、少陰、陽明於府舍，上會足太陰於大橫、腹哀，循脅肋會足厥陰於期門，與任脈會於天突、廉泉，上至頂前而終」，循經所過交會的經絡多有治療情志病的作用，故陰維腰痛常伴情志異常。需要注意的是，陽明腰痛也有情志異常的表現，但是二者臨床表現不同。陰維情志異常的症狀多為陰性，如抑鬱，悲傷和驚恐等；陽明情志異常是陽性的，如撞鬼狀，情緒大起大落。
治療陰維腰痛，取築賓穴，各醫家理解一樣，沒有異議。築賓屬少陰腎經，位於太溪與陰谷連線上，太溪上5寸，腓腸肌肌腹內下方，可治療癲狂、嘔吐、疝氣、腿痛等疾病。
⑨陽維之脈，令人腰痛，痛上怫然腫；刺陽維之脈，脈與太陽合腨下間，去地一尺所。
此條文論述陽維腰痛的表現，臨床見患者腰痛，痛處突然腫大。刺處有兩種解釋，馬蒔、張景岳、高士宗三人認為應該是太陽經的承山穴，而張志聰認為是陽維郄穴——陽交。陽交在昆侖直上7寸，加上昆侖到腳底的3寸，剛好是「去地一尺所」。而承山在飛揚外上1寸，按距離算是超過了一尺，但是古人對尺寸的描述並非精確，而是大概；況且《大成》記載承山有治「腳氣膝腫」的功效，也對應上文陽維腰痛有腫的表現。兩個穴位如此相近，無法分辨，只能留在臨床上用實踐去檢驗。或者臨床取穴時，兩穴合用，也符合針灸局部配穴的處方思路。
⑬ 昌陽之脈，令人腰痛，痛引膺，目䀮䀮然，甚則反折，舌卷不能言；刺內筋為二痏，在內踝上大筋前，太陰後，上踝二寸所。
本條文論述陰蹺腰痛的症狀及刺法。《奇經八脈考》：「陰蹺者，足少陰之別脈，其脈起於跟中足少陰然谷穴之後，同足少陰循內踝下照海穴，上內踝之上二寸，以交信為郄，直上循陰股，入陰，上循胸，入缺盆，上出人迎之前，至喉嚨，交貫沖脈，入鼻內廉，上行屬目內眥，與手足太陽、足陽明、陽蹺五脈會於睛明而上行」。
從經絡循行的角度來說，不難理解昌陽之脈是陰蹺脈，也不難理解陰蹺腰痛見痛引胸，視物模糊，言語不能等症狀。需要提出來的是，《刺腰痛論》中有很多專業名詞未曾見過，如飛陽之脈，昌陽之脈，以及下文的同陰之脈，會陰之脈。這是因為《內經》為中醫首部經典，很多學說未成體系，因而專業術語隨著學科發展逐漸被淘汰替換。
《發微》、《類經》認為陰維刺穴應該是復溜，而《直解》、《集注》認為是交信。復溜在太溪直上2寸，交信在復溜前0.5寸，這二穴同屬一經，位置又都符合「在內踝上大筋前，太陰後，上踝二寸所」的描述。《針灸大成·肘後歌》：「肩背諸疾中渚下，腰膝強痛交信憑」。《針灸聚英·天元太乙歌》：「脊因閃挫腰難轉，舉動多艱行履顫。游風遍體生虛浮，復溜一刺人忻羨」。因此，我認為兩穴均可取，臨床可以同經配穴。《百症賦》：「目覺䀮䀮，急取養老天柱。」養老有治療急性腰扭傷的作用，臨床也可以配合養老一起使用。
⑧同陰之脈，令人腰痛，痛如小錘居其中，怫然腫；刺同陰之脈，在外踝上絕骨之端，為三痏。
這里論述的是陽蹺脈腰痛的臨床表現及刺法。陽蹺腰痛，患者感覺局部又重又痛，腰部有腫大的情況。《奇經八脈考》：「陽蹺者，足太陽之別脈」，因此陽蹺脈與太陽腰痛症狀很像，但是多了一個「怫然腫」的表現。而陽維腰痛也有「怫然腫」，但是沒有「重」的表現，對比不同條文，可以相互鑒別。
刺在外踝上絕骨之端，我認為應該是懸鍾穴，刺三下。《類經》《發微》認為是陽輔穴。二者是膽經的腧穴，一個在3寸，一個在4寸，可以配合用穴。
⑭ 散脈，令人腰痛而熱，熱甚生煩，腰下如有橫木居其中，甚則遺溲；刺散脈，在膝前骨肉分間，絡外廉束脈，為三痏。
此條文論述的是沖脈腰痛的臨床表現和刺法。《集注》：「沖脈者，起於胞中，上循背里，為經絡之海，其浮而外者，循腹右上行，至胸中而散，灌於皮膚，滲於脈外，故名散脈也。」
沖脈腰痛有煩熱、活動不利、小便失禁的伴隨症狀。刺處有三種說法：《發微》和《類經》認為是地機。《集注》：「其輸上在於大杼，下出於巨虛之上下廉，膝前外廉者，取沖脈之下俞」。《直解》：「膝之前骨，犢鼻穴也，及分肉間，三里穴也，絡外廉，上廉穴也。」
這里的穴位和刺法我無法辨析。原文「在膝前骨肉分間」的描述，很容易讓我理解為足陽明胃經在膝前循行的路線。在腫瘤科針灸做多了之後，不難發現，胃經確實循行在「在膝前骨肉分間」。按照《黃帝內經素問直解》的注釋，也應是如此。但胃經於睛明交於足太陽，與頷厭、懸厘、上關交於足少陽，與水溝、神庭、大椎交於督脈，於承漿、上脘、中脘交於任脈，與迎香交於手陽明，並沒有任何一個穴位交於沖脈。因此取穴我無法定義是哪個。
⑪ 會陰之脈，令人腰痛，痛上漯漯然汗出，汗干令人慾飲，飲已欲走，刺直陽之脈上三痏，在蹻上郄下五寸橫居，視其盛者出血。
此條文論述任脈腰痛。任脈腰痛的症狀以及刺法各醫家難以達成共識。對於汗出，欲飲等症狀，各大家均無異議；但對於「飲而欲走」，各醫家認識不盡相同。《發微》和《類經》認為是陰氣來復，患者欲行走，所以選承筋穴刺絡放血。《集注》：「走者陽象，任與督脈，上下相交，飲已欲走者，陰液周而交於陽也」，認為是一種生理機制的描述，而非臨床症狀，因此也沒有對刺法進行解釋。《直解》：「陽氣虛而陽氣外馳也」，認為是陽氣欲外出的表現，是汗出的內在機制，取得是承山刺絡放血。
這一段我無法辨析，但是刺絡放血應該是針對任脈腰痛的治療方案，這點毋庸置疑。
⑩衡絡之脈，令人腰痛，不可以俛仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之，刺之在郄陽筋之間，上郄數寸，衡居為二痏出血。
本條文論述帶脈腰痛。《奇經八脈考》：「帶脈者，起於季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然。又與足少陽會於五樞、維道。」帶脈腰痛是由於舉重傷腰而得，這是六經腰痛和奇經腰痛中唯一一條有外傷史的腰痛條文。
由於描述為「上郄數寸」，導致帶脈腰痛的刺穴根本無法定義。《發微》、《類經》註解為「委陽、殷門」，《集注》註解為「浮郄」，《直接》注為「浮郄、會陽」，而《針灸甲乙經》則直接定義為殷門：「腰痛得俯不得仰，仰則恐仆，得之舉重，惡血歸之，殷門主之（是前衡絡之脈腰痛者）」。
從經文上來鑒別浮郄、委陽、會陽、殷門這四個腧穴的使用比較困難，但《浮針醫學綱要》給了我們新的思路。浮針認為疼痛是有患肌引起的，而且疼痛部位是第二現場，並非患肌所在的第一現場。股二頭肌出現問題時也會引起腰痛。在治療時，需要對股二頭肌進行松解，至於進針點並沒有具體要求。回頭看看浮郄等四個腧穴，剛好就在股二頭肌的區域內。依據浮針的思路，其實這四個腧穴取任何一個均可，重點是將股二頭肌放鬆。
⑲ 督脈為病，脊強反折。督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營。
此條文講督脈腰痛，然而並非出自《刺腰痛論》，而是我從《素問·骨空論第六十》的不同片段摘抄出來，合並在一起的。《刺腰痛論》在奇經八脈中講述了七條奇脈的腰痛表現，唯獨沒有講督脈。但在《骨空論》中有記載督脈病的表現，指出督脈會引起脊柱的僵硬強直，這自然也包括腰部的屈伸不利。臨床上也常常見到患者脊柱中間出現腰痛的表現，故我將它合並在一起。
督脈腰痛取穴，「治在骨上」，取督脈上的穴位。《骨空論》提出了臨床治療需要針刺「骨空」，並指出各個骨空的位置以及主治作用。其中，屬於督脈相關的便是「脊骨上空」、「髓空」和「脊骨下空」。韋以宗教授以《骨空論》為基礎，創「骨空針法」，收錄於其著作《中國整脊學》。其中，針對腰部疾病的骨空，且「治在骨上」的，便是腰俞穴。《岐黃針療法》一書提出，在治療腰痛時，需要將針深刺至骨，療效方佳。我認為這對腰俞穴的操作有很好的參考意義。「甚者在臍下營」，《類經》註解為陰交穴，可以參考。
（三）浮絡腰痛及經筋腰痛
⑥解脈令人腰痛，痛引肩，目䀮䀮然，時遺溲，刺解脈，在膝筋肉分間郄外廉之橫脈出血，血變而止。
《說文解字》：「解，判也。」解就是將一個整體分開的含義，解脈指的是散在膀胱經的浮絡。《集注》註解脈為「散行橫解之絡脈」；《類經》「足太陽經之散行脈也」。
聯繫上下文，可知太陽浮絡令人腰痛，腰痛似折，伴肩部牽涉痛，視物不清，小便不禁，善恐等症狀。與太陽正經腰痛單純的沉痛相比，太陽浮絡的症狀更多。至於為什麼會出現這種情況，可能是因為病程不同。葉天士在《臨床醫案指南》提出了「初病在經，久病入絡」的說法，認為經主氣，新病治氣；絡主血，久病治血。因此，解脈令人腰痛，需要刺絡放血，且放血的量必須大，達到「血變而止」才行。
另外，太陽浮絡的症狀和多個條文相似，需要對比，加以鑒別。首先是腰痛伴牽涉痛，如果見牽涉脊柱內側緣疼痛，為少陰腰痛，刺水泉；見牽涉到少腹和季肋下疼痛，為太陰腰痛，刺下髎；見牽涉胸部疼痛，為陰蹺腰痛，刺復溜交信；見痛引肩，刺委中放血。另外，在《甲乙》里還有一些條文對此做了補充：「腰痛控睾小腹及股，卒俯不得仰，刺氣沖；腰痛引小腹，居髎主之」。其次是目䀮䀮然，見於太陽浮絡腰痛和陰蹺腰痛；以及遺溲，見太陽浮絡腰痛的「時遺溲」和沖脈腰痛的「甚則遺溲」。這些可以從伴隨症狀以及症狀程度加以鑒別。
⑦解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐，刺解脈在郄中結絡如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已。
本條文是對上一個條文的補充說明。解脈腰痛的臨床表現是「痛如引帶」和「痛如折腰」。也是採用刺絡放血的方法，尋找委中穴上的「如黍米」的結節點，點刺放血。這里應該是一些靜脈曲張的表現，局部壓力過大，點刺後瘀血會噴射出來，直到變色才算治療結束。黍米是古代一種糧食作物，也叫黃米，大小如同稻穀一般。
⑮ 肉里之脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急；刺肉里之脈為二痏，在太陽之外，少陽絕骨之後。
本條文最為特殊。無論六經腰痛，抑或奇經腰痛，都是獨一經脈腰痛的描述。即使是解脈腰痛，也是對太陽浮絡腰痛的一種陳述，是對經脈腰痛的補充說明。但肉里之脈並非單一經脈的腰痛，借用傷寒學的名詞，這是「合病」腰痛。
《黃帝內經注證發微》：「足少陽膽經有陽輔穴，又名分肉，故王氏以肉里為分肉」。《黃帝內經集注》：「肉者分肉，里者肌肉之紋理也」。《類經》：「肉里，謂分肉之里，足少陽脈之所行」。依據這三家解釋，很多人會誤認為這就是少陽腰痛的症狀。可是，前文已經有「少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧」的描述，為何又要重復再講一遍完全不同症狀的「少陽腰痛」呢？這很明顯不合理。前文重復說同一條經的都有其意義。太陽腰痛和解脈腰痛是正經腰痛和浮絡腰痛的區別；兩條解脈腰痛的症狀高度相似，互相補充，是同一個病名。但肉里之脈的描述和少陽腰痛全然不同，病名也不同。
分析一下這個條文。肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。肉里之脈的主訴症狀和其他經脈不同，強調了一個「不可以咳」。需要指出的是，這個並非是指腰椎間盤突出症或者腰椎狹窄等椎管內病變。管內病變因咳嗽等腹壓增加的情況，會出現腰痛，但是表現為「腰似折」而非「筋縮急」。因為涉及到「筋」，而筋縮急又是經筋病最典型的臨床表現，於是我在《靈樞·經筋十三》尋找答案：
足少陽之筋，起於小指次指，上結外踝，上循脛外廉，結於膝外廉；其支者，別起外輔骨，上走髀，前者結於伏兔之上……
足陽明之筋，起於中三指，結於跗上，邪外上加於輔骨，上結於膝外廉，直上結於髀樞，上循脅屬脊；其直者，上循骭，結於膝；其支者，結於外輔骨，合少陽… …
從《靈樞·經筋十三》中可以看出，少陽經筋和陽明經筋會互相影響，二者在外輔骨發生聯結。因此，肉里之脈不是簡單的少陽腰痛，而是少陽陽明經筋腰痛的表現。而少陽經筋和陽明經筋均深入在里，結於骨，這就符合古人命名為「肉里之脈」的樸素思想。
那麼肉里腰痛如何治療？刺「太陽之外，絕骨之後」。馬蒔、張志聰和張景岳都註解為「陽輔穴」，而高士宗註解為「跗陽穴」。這兩個穴雖然非常接近，但依據上文分析，應該是少陽經的陽輔穴更為恰當。
《刺腰痛論》原文仍有十六、十七兩個條文未在本文中註解，只因我未能讀懂其含義。思量再三，決定不做強行註解，以免誤人。至此，九百餘字的《素問·刺腰痛論》便算是讀完了，成文近八千字的讀書筆記，也算是有個簡單的交代。此為本年度第一篇中醫類讀書筆記。