⑴ 護理不良事件原因分析及改進措施
1、查對制度落實不到位
因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用葯查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、葯名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服葯。
2、執行醫囑不正確
表現在盲目地執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現患者用葯劑量的更改而對患者造成影響。
對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服葯到口或給葯時間拖後或提前2小時，錯服、漏服、多服葯，甚至擅自用葯。有的漏做葯物過敏試驗或做過敏試驗後，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。
3、未嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作流程由於低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
造成病情觀察不仔細，護理措施不到位：卧床患者翻身不及時造成壓瘡，違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中，違反護理操作規程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。
靜脈注射葯液外滲引起局部組織壞死，各種檢查、手術因漏做皮膚准備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者：洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
4、未嚴格執行護理分級制度
沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發生的不良後果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。
5、護理人員對患者的評估能力不足
未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及採取預防措施，造成患者墜床、跌倒。
6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生由於護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。
7、葯品管理混亂
表現在葯品混放，毒麻葯與－般葯品混放，注射葯與口服葯混放，內用葯與外用葯混放，葯品瓶簽與內裝葯品不符，葯品過期，需冷藏葯品未放冰箱保存，特別是高濃度葯品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發生。
8、護理人員安全防範意識差
缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規培訓不到位，護士由於經驗不足，對有些葯物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現一些不應發生的錯誤。
9、後勤保障系統不完善
醫院後勤工作是整個醫院管理工作的基礎，是醫院正常運營的重要支持和保障系統。隨著醫院學科建設的不斷發展、現代化技術的進步、設備規模的擴大，後勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，後勤管理工作的難度越來越大，後勤管理專業化程度越來越高。
葯品不能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送。
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預防護理差錯事故的措施：
1、嚴格執行護理三查十對制度
2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。
3、加強各種葯品管理，注射葯與口服葯，內服葯與外用葯分開放置，葯品瓶簽與內裝葯品相符，葯品定時檢查，使用時做好標記，近期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻葯專櫃上鎖，專人管理，嚴格交接班。
4、定時檢查各種急救葯品，物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
5、各種護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷，凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。
6、嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
7、定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應有「煙火勿近」字樣，保證病人安全。
8、嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，並逐級上報，討論後制定整改措施，防止類是事件再次發生。
9、提高護士綜合素質，包括醫德，專業，技術，身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。
10、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導失誤，疏忽大意，侵權行為，瀆職護理文件等。
11、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。