❶ 怎么长信病历系统建立病历模板
点击需要建立的病历模版，然后导入word中进行排版里面有四中模式随便选择一种就可以进行建立。
❷ 如何正确书写病历书
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者圆汪，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应渗衫当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同橘喊仔意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
❸ 电子病历软件的模板格式
（1） 纸张尺寸
（2） 页面设置
（3） 版面要求
（4） 病案纸样式
例的制作方法
简述电子病
（1） 电子病例模板中的页眉、页脚、制作要冲高樱点
用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。
①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，目前还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容念斗不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。
②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容 之间保持适当的空间。
③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。
（2）电子病例模板内容设计要点
①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。
②将主诉、现病史、个人史、家散丛族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
❹ 病历书写基本要求6个
病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、客观
是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来槐败肆的内容。
病历书写的重要性
病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，有必要重视关于病历的书写。
书写病历是临床实践中十分重要的工作。书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
❺ 自己如何写病历
问题一：如何写好病历？ 写病例要注意以下方面：
1. 要客观真实
首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要弯锋进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。
询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式
另一方面，客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2. 要具体详细
这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。
以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。
对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被埋拦晌遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。
另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。
用药治疗经过也一样。首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。
最后，每个科都有标准模板以外的内容衡烂，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。
3. 要高度提炼
太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。
有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超......>>
问题二：完整病例怎么写 病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
问题三：个人病历如何查询 可以先找给你看病治疗医生，让他帮你写一份申请给医院病案室，复印一份你的病例资料给你，这个比较简单，通常弄好医生会给你，只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室，根据自己住院时的病例号（或病案号）调取你的病例，在病案室打印带走，这个要自己拍腿哦。
问题四：假病历怎么写 病历分住院病历和门诊病历，不知道你要写哪种，如果是门诊病历就简单了，找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成，过住院病历，劝你别弄了，没戏，如果不信去医院厕所墙上贴的，上当一次就知道了。
❻ 小儿消化不良的病历模板怎么写
小儿消化不良是一种常见的消化系统疾病，其病历记录应该详细、全面、准确。以下是小儿消化不良病历模板的写作建议：
1. 儿童个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、年龄、住址、联系方式升碰手等。
2. 病史陈述：详细了解患儿病情发生的时间、具体症状、程度、持续时间等情况。
3. 体格检查：对患儿的身高、体重、皮肤、黏膜、腹部肿块、肝脾大小、肠鸣音、压痛等进行详细的检查记录。
4. 检查结果：如X光、超声波、CT等相关检查结果，以及细菌培吵嫌养、血常规等实验室检查结果，都需要详细记录，与患儿的病情进行比对。
5. 诊断结论：根据病史、体格检查及相关检查结果，最终得出的疾病诊断结果。
6. 治疗方案：包括药物治疗、营养调理、行为干预等治疗方案。
7. 随访计划：包括下一次随访时间、复查项目等随访计划，以便对病情的变化及时跟踪和掌握。
总之，写作时应注意记录信息的完整、详实，关注患者的医疗历程、病情变化、治疗方案及疗效评价、随访吵扮计划等方面的信息。同时，病历模板的内容也可以针对具体情况作出调整。
❼ 怎样在三分钟内整理好自己的病历
在我们求医的时候有没有遇到过这样的事情：医生突然问你要一些过去的胶片或检查结果，你却发现自己完全没有带/找不到了！现在三甲医院门诊人山人海，就诊往往遭遇“看病五分钟，排队两小时”的情况。为了让自己和他人更好地共享医疗资源，除了小病进二级医院，不滥用三级医院就诊资源之外，如何利用好五分钟的就诊时间也是非常重要的。那么，就诊之前如何快速整理好自己的病历，让就诊的时候有东西拿得出手，避免就诊时说不清病情、拿不出既往检查结果的尴尬呢？
1.平时保留检验结果及门诊病史。
建议使用文件夹或票夹来收藏检验结果及门诊病史，建立一个“病例保存专用文件夹”。单次检验结果可以用订书机装订成一叠，再按照时间顺序排列每次的就诊病史，用夹子夹好。门诊病史要注意收藏，不要轻易丢弃。
2.住院病史的收集和保存。
住院病史中，患者有权利复印的内容包含入院录、出院小结和检验检查单据。每次出院时，应当复印并保留这些数据（如果出院小结上面包含了所有的检验检查单据内容，则可以只保留出院小结）。把这些内容也按照时间顺序放在“病例专用文件夹”里面。
3.胶片的收藏及保存。
在医院就诊会收到一些X光、CT等检查的胶片。胶片册笑颂是重要的临床资料，应当妥善保存。胶片应当装在原有包装袋里，连同相应的报告一起平放保存。如果有多张胶片，州郑请按照时间顺序排列。胶片不可卷曲保存、不可曝晒、不可接近热源和火源。建议使用床垫下、柜子顶等地方平铺胶片，最好可以平压住胶片防止胶片散失及卷曲。
4.记住用药情况。
慢性病患者的用药情况是重要的病史。建议患者使用笔记本记录用药情况。用药有调整时也应当予以记录。
如：2016年1月1日起 拜新同每天一粒 阿托伐他汀每晚一粒 A医院心内科医生处方
2016年5月4日起 拜新同每天一粒 阿托伐他汀每天一粒 新增厄贝沙坦每天一粒 A医院心内科医生调整 原因：血压不稳定升让
2016年9月24日起 拜新同每天一粒 厄贝沙坦每天一粒 停止阿托伐他汀每天一粒 A医院内分泌科医生调整 原因：肝功能不佳
……
还有一些慢性病患者的血压、血糖变化情况也应当每天记录。就诊调整降压、降糖药的时候需要携带至少最近一周的血压、血糖记录。
5.就诊前的病史整理。
就诊前应当携带：与此次疾病相关的既往病史。如看中风，需要携带既往头颅检查结果以及既往门诊相关病史。如既往有过器官移植、体内金属物体植入、重大疾病或创伤病史，在任何就诊过程中应当一并携带。携带用药记录本。
可以书写一个提纲帮助你说清楚病情：
这次看病是因为什么症状？症状以前有过吗？以前有就医治疗吗？如何治疗的？疗效如何？以前有那些检查？
同时提供检查结果和用药记录，再告诉医生你的慢性病及传染病病史，就可以基本说清楚了。
如果是老年人或者有认知障碍的患者，陪同来看病者有时不是很了解病史的家属，这个时候看病之前请了解病情的家属把这些写下来就显得非常重要并且有帮助了。
6.病历的电子化。
可以把病史及胶片拍摄下来作为家庭电子档案，以便于管理。胶片拍摄时可以用电脑打开一个空白文本文档并最大化，把需要拍摄的胶片贴在电脑屏幕上进行拍摄。一张图片包含最多4格小图，并尽量拍摄清楚。这种拍摄下来的图片同时可以利用网络远程传输，在某些时候非常有用。
❽ 怎样书写病历
病历书写可以自己手动写，也拆做可以软件录入，当然目前很多医院都开始采用电子森裤病历了，信息存储方便。也可以自旅春衡己去易迅电子病历官网下载资料，有很多模板的，可以参照着写。